Vodič kroz NIPT
Neinvazivni prenatalni test
Osnovno
O čemu se ovdje radi?
Šta mogu da saznam?
Da li je ovo za mene?
Genetska testiranja
Koje su moje opcije za genetske informacije tokom trudnoće?
Šta će test da mi kaže?
Pokaži mi moje opcije u poređenju sa NIPT-om
NIPT
Šta je NIPT (Neinvazivni prenatalni test)?
Da li je NIPT za mene?
Kako izabrati opciju NIPT-a?
NIPT rezultati
Koji su ishodi NIPTa i da li je NIPT rezultat precizan?
Šta ako dobijem pozitivan NIPT rezultat?
Šta ako dobijem negativan NIPT rezultat?
Uporedi NIPT i skrining
Poređenje rezultata testova
Pojmovi
Šta je fetalna frakcija (FF) i kako se određuje?
O čemu se ovdje radi?
Dobrodošli na mjesto gdje možete saznati sve o neinvazivnom prenatalnom testiranju (NIPT) u trudnoći.
Od osnova, poput čemu služi i koja genetska stanja može da detektuje, do ograničenja i preporuka šta poslije prenatalnog testa i prvog trimestra.
NIPT.ba je objektivno i nekomercijalno glasilo, gdje je svaka informacija u korelaciji sa naučnim podacima i paralelno vođenim iskustvom preko 100.000 neinvazivnih prenatalnih testova obrađenih različitim tehnologijama.
Šta mogu da saznam?
NIPT je namijenjen trudnicama od 10 nedjelje trudnoće, sa naprednijim tehnologijama već sa navršenih 9 nedjelja, za otkrivanje hromozomskog statusa ploda.
U zavisnosti od tehnologije na kojoj se NIPT izvodi najčešće se mogu sa velikom vjerovatnoćom isključiti ili potvrditi trizomije 13, 18, 21, polnih hromozoma, ali sve češće i širi uvid u ostale numeričke aberacije svih drugih hromozoma ali i strukturnih (mikrodelecije i duplikacije, npr. Qualified® 360°).
Prosječni NIPT testovi mogu detektovati svako odstupanje veće od 7MB unutar hromozoma, ali ima i onih sa naprednijom tehnologijom i stopom detekcije od 1MB, Sequel Qualified® M, Qualified® One.
Da li je ovo za mene?
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) je u septembru 2020. godine revidirao svoj stav o neinvazivnom prenatalnom testiranju (NIPT) i sada preporučuje prenatalni skrining na aneuploidije za sve trudnice, bez obzira na starost ili druge faktore rizika.
American College of Medical Genetics and Genomics (ACOG) je ranije preporučivao upotrebu skrininga samo kod trudnica starijih od 35 godina ili sa drugim poznatim faktorima rizika.
Koje su moje opcije za genetske informacije tokom trudnoće?
Postoje dva tipa testiranja:
Skrining testovi pokazuju da li postoji rizik za postojanje najčešćih hromozomskih numeričkih aberacija (13, 18, 21), ali neće dati definitivni odgovor već samo staviti u kontekst sa nekim drugim faktorima rizika (npr. starost trudnice). Tradicionalni skrining testovi imaju različitu preciznost od 70– 90% pouzdanosti. Pozitivna strana je da nemaju nikakve rizike po tok trudnoće, mana je što koriste negenetske parametre kako bi dali genetsku procjenu. Među njima su:
- Hromozomski skrining prvog trimestra (Double test)
- Hromozomski skrining drugog trimestra (Triple test)
- Quadriple test
- Ultrazvučni skrining
Dijagnostički testovi mogu da obezbijede definitivni odgovor da li je hromozomski status uredan ili ne, u zavisnosti od obima koji je genetskom analizom odabran. Prednost je što koriste genetske parametre kako bi dali genetski rezultat. To su invazivne procedure koje sa sobom nose i određeni rizik za trudnoću poput oticanja plodove vode, infekcija plodove vode ili u najgorem slučaju pobačaj. Među invazivnim procedurama nalaze se:
- Biopsija horionskih čupica (CVS)
- Amniocenteza
- Kordocenteza
NIPT – Neinvazivni prenatalni test (putem slobodne fetalne frakcije) zaslužuje posebnu kategoriju. Iako definisan kao skrining, nudi dijagnostičku preciznost i takođe se izjašnjava bez sive zone u kontekstu da li je anomalija pronađena ili nije. Koristi egzaktne genetske podatke kako bi dao genetski rezultat. Preciznost preko 99% za T21 je u konkurenciji invazivnih procedura. Potpuno je bezbijedan po trudnoću jer koristi uzorak periferne krvi trudnice poput onog za druge laboratorijske analize (npr. krvna slika, biohemija…). Ima mogućnost da obuhvati veliki broj numeričkih i strukturnih aberacija, a napredniji testovi i monogenske, naslijeđene ili novonastale bolesti. Među njima postoje različite tehnologije:
- Targetirana (SNP) metoda
- Sekvencioniranje sledeće generacije (NGS)
- Veriseq
- Sequel
Šta će test da mi kaže?
Skrining rezultati mogu ti pomoći da planiraš i da se pripremiš.
Negativni skrining rezultat znaci da je rizik mali da određeno stanje bude prisutno.
Pozitivni skrining rezultat znači da je rizik za anomaliju veliki. Dalje testiranje je potrebno kako bi dijagnoza bila potvrđena ili odbačena.
Kada jednom imamo rezultat dijagnostičkog testa, dalja skrining testiranja nisu potrebna.
Komunicirajte sa vašim ljekarom oko testiranja koja su dostupna za Vas u odnosu da ličnu ili porodičnu anamnezu.
Pokaži mi moje opcije u poređenju sa NIPT-om
Aneuploidije polnih hromozoma
Šta je NIPT (Neinvazivni prenatalni test)?
NIPT je bezbijedno i precizno testiranje za genetske anomalije ploda.
- NIPT je jednostavan test periferne krvi trudnice koji određuje genetski status DNK porijeklom iz posteljice.
- NIPT je takodjer poznat kao i skrining putem slobodne fetalne frakcije (cffDNA).
- NIPT je jednostavan test periferne krvi trudnice koji određuje genetski status DNK porijeklom iz trudnoće.
- NIPT je dostupan bilo kada tokom trajanja trudnoće poslije 10 nedjelje gestacije (savremenije tehnologije mogu ponuditi i ranije) i urednog posljednjeg ultrazvučnog pregleda. Posljednje preporuke ACOG-a upućuju na to da se svaka trudnica može testirati u cilju preciznijih rezultata i boljeg ishoda, a posebno se savjetuje rizičnim grupama poput starijih od 35 godina, loših rezultata na kombinovanim skrining testovima prvog trimestra, prethodno izgubljenim trudnoćama itd.
Da li je NIPT za mene?
NIPT je izuzetno precizno rješenje za utvrđivanje hromozomskog statusa ploda u trudnoći.
NIPT je naročito dobar izbor ako:
- se želi preciznija informacija o postojanju najčešćih hromozomskih anomalija (13, 18, 21, X, Y)
- treba utvrditi postojanje rjeđih anomalija poput trizomija drugih hromozoma, uključujući svih 23 para, i poremećaje u broju kopija (CNVs) ili mikrodelecija
- postoji potreba da se prevaziđe opšta zabrinutost
- želimo da izbjegnemo rizike invazivnih procedura poput amniocenteze
- preferiramo da koristimo najpreciznije dostupno skrining dostignuće
- je ljekar to preporučio
NIPT nije adekvatan izbor ako:
- osoba ne želi preventivno da djeluje prije rođenja djeteta
- postoji zabrinutost za anomalije koje se ne mogu ispitati NIPT-om, poput ciljanih mutacija na pojedinačnim genima
- postoje velike anatomske anomalije uočene ultrazvukom i dijagnostički test je neophodan
Kako izabrati opciju NIPT-a?
Počnimo od toga da je svaki uredan rezultat NIPT-a dobrodošao bilo kada u trudnoći, međutim, kako tu informaciju ne možemo znati unaprijed, određene laboratorije i tehnologije imaju prednost koja se u zavisnosti od rezultata može ispostaviti ključnom po ishod trudnoće i kada se test može raditi sa navršenih 9 nedjelja gestacije.
Za jednoplodne trudnoće ne treba isključivati testiranje za anomalije polnih hromozoma. Analiza 13, 18, 21,x i y je osnovni ili bazični test. Navedeni poremećaji obuhvataju preko 80% svih genetskih anomalija i češći su sa većim brojem godina starosti trudnice. Svi ostali numerički (višak ili manjak cijelog hromozoma) i strukturni (delecije i duplikacije) poremećaji su rjeđi i ukupno zauzimaju učestalost oko 20%. Posmatrajući izolovano strukturne poremećaje, postoje krupniji (iznad veličine od 7 megabaznih parova) čijih varijacija ima više stotina i sitniji (ispod veličine od 7 megabaznih parova) kojih ima nekoliko desetina (Qualified® 23M ispituje 23 mikrodelecionih sindroma). Sitniji mikrodelecioni sindromi su po dosadašnjoj literaturi češći od krupnijih i najčešće nose imena po autoru (npr. DiÐorđov sindrom). Pri tome su i krupniji i sitniji poremećaji prema dosadašnjim saznanjima aposlutno nepredvidivi i njihova pojava nije vezana za godine starosti trudnice kao što je to na primjer povezano za trizomiju 21. Statistički gledano veći je rizik za plod sa mikrodelecionim sindromom nego za Daunov sindrom kod trudnice starosti 20 godina. Znajući ovo, stručne preporuke za preventivni genetski test izostaju, i izbor obuhvaćenih genetskih anomalija u testiranju se zasniva na odluci i mogućnosti budućih roditelja i preporuka ginekologa u zavisnosti od individualne procjene rizika za svaku pojedinačnu trudnoću.
Proširene i sveobuhvatne opcije NIPT-a imaju različitu pokrivenost i interpretaciju. Prosječni NIPT testovi testiraju samo krupnije ili samo sitnije strukturne poremećaje. Moguće je uključiti i oba, ali vrijednost drastično raste i produžava se vrijeme izdavanja rezultata. Naprednije tehnologije (npr. Sequel: Qualified® M kategorija) mogu uključiti najveći broj mikrodelecija ispod 7MB pa sve do rezolucije od 1MB i kombinovati ih sa anomalijama većim od 7MB u opcijama nižih finansijskih vrijednosti za nepromijenjeno vrijeme izdavanja rezultata (2-3 dana).
Test se naknadno, ukoliko za to postoji potreba, može proširiti za analize koje nisu obuhvaćene inicijalno bez ponavljanja cijelog NIPT-a ili dodatnog uzorkovanja krvi, već samo uz razliku vrijednosti do tražene opcije.
Kao dodatni nivo preventive mogu se uključiti i nasljedne i nenasljedne monogenske bolesti.
Koji su ishodi NIPTa i da li je NIPT rezultat precizan?
Koji su ishodi NIPT-a?
NIPT je namijenjen da pruži informacije da li postoje ili ne, određene hromozomske abnormalnosti.
- Ako neka od ovih odstupanja postoje, NIPT se uobičajeno izražava kao „anomalija detektovana“ ili „pozitivno“ (u nekim brendovima i „povišen rizik“).
- Ukoliko testirana hromozomska odstupanja nisu prisutna, navodi se „negativno“ ili „nije detektovano“ (u nekim brendovima i „snižen rizik“).
- Rijetko se može desiti opcija bez rezultata, poznata i kao neuspješan test.
- U slučaju neuspješnog testa može se poslati novi uzorak krvi. Vjerovatnoća za neizdavanje rezultata i drugi put je mala, ali ipak moguća.
- Trudnici sa neuspješnim testom, u konsultaciji sa izabranim ginekologom, treba savjetovati detaljni ultrazvučni pregled ili invazivnu dijagnostiku (npr. amniocentezu).
Da li će moj NIPT rezultat biti precizan?
NIPT ima najveću preciznost od svih trenutno dostupnih hromozomskih skrining testova. Procenat pronađene genetske anomalije u slučajevima kada je ona zaista prisutna naziva se stopa detekcije. Veća stopa detekcije znači da je vrlo vjerovatno prisutno stanje koje je na testu detektovano.
Na primer, ako test ima stopu detekcije 99%, pronaći će 99 anomalija od 100 trudnoća koje tu anomaliju imaju.
Neke studije govore da prosječna NIPT tehnologija otkriva:
- 9.970 od 10.000 (99,7%) slučajeva sa Daunovim sindromom
- 9.820 od 10.000 (98,2%) slučajeva sa Edvardsovim sindromom
- 9.900 od 10.000 (99,0%) slučajeva sa Patauovim sindromom
Novije NIPT studije govore i o porastu stope detekcije sa naprednijim tehnologijama i algoritmima.
Za poređenje, skrining prvog trimestra (Double test) detektuje 8.500 od 10.000 (85%) slučajeva sa Daunovim sindromom, a Kvadripl test 8.100 od 10.000 (81%).
Šta ako dobijem pozitivan NIPT rezultat?
Pozitivan rezultat znači da je vjerovatnoća za postojanje stanja veća.
- Pozitivan NIPT rezultat ne znači da je stanje definitivno prisutno u trudnoći.
- U nekim slučajevima stanje možda uopšte nije prisutno. To se naziva lažno pozitivan rezultat.
- Manji broj žena dobije lažno pozitivan rezultat kod NIPT-a u poređenju sa drugim testovima za skrining hromozomskih poremećaja.
- NIPT je skrining test. Rezultate treba potvrditi dijagnostičkim testiranjem (npr. CVS ili amniocentezom) prije donošenja bilo kakvih odluka o vođenju trudnoće.
Lažno pozitivni rezultati kod NIPT-a su rijetki:
- 1 od 100 žena (1%) dobije lažno pozitivan rezultat za Daunov sindrom
- 2 od 10 žena (20%) dobiju lažno pozitivan rezultat za Edvardsov sindrom
- 3 od 10 žena (30%) dobiju lažno pozitivan rezultat za Patauov sindrom
Na primjer, u poređenju sa NIPT-om, ukoliko na skrining testu prvog trimestra (Double test) bude 100 trudnica sa pozitivnim rezultatom (povećanim rizikom), njih 95 zapravo čeka zdravu bebu.
Vjerovatnoća da trudnoća zaista ima hromozomski poremećaj nakon pozitivnog NIPT rezultata zavisi od ličnih faktora rizika, mozaicizma posteljice i drugih individualnih okolnosti, o čemu je potrebno razgovarati sa ljekarom. U najvećem broju slučajeva savjetuje se invazivna dijagnostika.
Treba imati u vidu da se različite pronađene genetske anomalije ne pretražuju istim metodama i genetskim analizama. U zavisnosti od toga šta je detektovano na testu, moguće su slijedeće preporuke:
- T21 – amniocenteza (QF-PCR, citogenetika), CVS (QF-PCR)
- T18 – amniocenteza (QF-PCR, citogenetika)
- T13 – amniocenteza (QF-PCR, citogenetika)
- SCA – amniocenteza (QF-PCR, citogenetika)
- CNV – amniocenteza (molekularni kariotip, citogenetika)
- RAA – amniocenteza (molekularni kariotip, citogenetika)
U nekim slučajevima, po savjetu genetičara, potrebno je isključiti i mogućnost uniparentalnog nasljeđivanja.
Šta ako dobijem negativan NIPT rezultat?
Negativan rezultat znači da je vjerovatnoća da je stanje prisutno niža.
U rjetkim slučajevima, skrining test može biti negativan iako je hromozomsko stanje prisutno u trudnoći. To se naziva lažno negativan rezultat.
Lažno negativni rezultati kod NIPT-a su rijetki:
- 30 od 10.000 trudnoća (0,3%) s Daunovim sindromom neće biti otkriveno
- 180 od 10.000 trudnoća (1,8%) s Edvardsovim sindromom neće biti otkriveno
- 100 od 10.000 trudnoća (1,0%) s Patauovim sindromom neće biti otkriveno
Studije na novijim platformama govore u prilog da 1 od 10.000 (0.01%) trudnica dobije lažno negativni rezultat na T21.
Na primjer, u poređenju sa NIPTom, kombinovani skrining u prvom trimestru neće otkriti oko 1.000 od 10.000 trudnoća (10%) sa Daunovim sindromom, dok će četvorostruki (quad) skrining propustiti oko 1.900 od 10.000 trudnoća (19%) trudnoća sa Daunovim sindromom.
Vjerovatnoća da trudnoća nema hromozomski poremećaj nakon negativnog NIPT rezultata zavisi od individualnih faktora rizika, mozaicizma posteljice i o tome je potrebno razgovarati sa ljekarom.
Poređenje rezultata testova
NIPT:
FTS:
Od 13 trudnoća sa Daunovim Sindromom NIPT bi uočio 12 ili 13 i propustio jednu ili manje, a FTS bi uočio 12 i propustio jednu.
NIPT:
FTS:
Od 16 trudnoća sa Daunovim Sindromom NIPT bi uočio 15 ili 16 i propustio jednu ili manje, a FTS bi uočio 14 i propustio dvije.
NIPT:
FTS:
Od 16 trudnoća sa Daunovim Sindromom NIPT bi uočio 28 ili 29 i propustio jednu ili manje, a FTS bi uočio 26 i propustio tri.
NIPT:
FTS:
Od 83 trudnoća sa Daunovim Sindromom NIPT bi uočio 82 ili 83 i propustio jednu ili manje, a FTS bi uočio 75 i propustio osam.
NIPT:
FTS:
Od 322 trudnoća sa Daunovim Sindromom NIPT bi uočio 321 ili 322 i propustio jednu ili manje, a FTS bi uočio 290 i propustio 32.
Šta je fetalna frakcija (FF) i kako se određuje?
Slobodna DNK (cfDNA) u perifernoj krvi trudnice sastoji se od majčine DNK i malog dijela DNK iz fetusa (placentarni DNK). Procenat DNK pronađen u uzorku periferne krvi trudnice koji dolazi iz placente poznat je kao fetalna frakcija (FF). Mjerenje FF osigurava da se placentna cfDNA može detektovati u plazmi periferne krvi trudnice i to u dovoljnoj količini da bi se dobio značajan genetski rezultat i s tim u vezi je važan mehanizam kontrole kvaliteta.
Američki koledž za ginekologiju i akušerstvo, zajedno sa Udruženjem za fetalnu medicinu, preporučuje da se FF prikaže u izvještajima o testovima zbog važnosti uticaja FF na tačnost testa.
Neke laboratorije koriste graničnu vrednost FF, jer njihova tehnologija nije u mogućnosti da precizno prijavi rezultate ispod određenog limita detekcije. Međutim, tehnologija sekvenciranja sledeće generacije (NGS) uključuje dinamičku graničnu vrijednost, što omogućava izvještavanje o rezultatima NIPTa pri niskoj FF
Neki od bioloških faktora koji utiču na količinu FF su:
- gestacijska starost, raste u skladu sa nedjeljama trudnoće
- Više plodne trudnoće
- Indeks tjelesne mase, sa povećanjem indeksa smanjuje se FF
- Postojanje anomalija, postojanje nekih anomalija praćeno je porastom ili smanjenjem FF
- Bolest trudnice, inflamatorni procesi povećavaju procenat FF
- Medikacija, npr antikoagulantna terapija može dovesti do niže FF.
Dinamička granična vrijednost fetalne frakcije omogućava većem broju pacijenata da dobiju rezultat. Studija iz 2016. godine ispitivala je uticaj fiksne granične vrijednosti od 4% FF na performanse NIPT-a. Utvrđeno je da primjena ove stroge granične vrijednosti ukazuje na to da skoro četvrtina trudnoća sa visokim rizikom nije otkrivena zbog neuspjeha uzorka za nizak FF. Druga studija otkrila je desetostruko povećanje učestalosti aneuploidija među uzorcima koji nisu uspjeli zbog niskog FF u poređenju sa uzorcima sa rezultatom. Stoga, korištenje fiksne granične vrijednosti FF može isključiti pacijente sa visokim rizikom od aneuploidije iz dobijanja rezultata.
NIPT testovi zasnovani na NGS-u pružaju tačnu procjenu fetalne frakcije, zajedno sa signalom pokrivenosti aneuploidije, značajno poboljšavajući tačnost NIPT poziva.
Test zasnovan na NGS-u koristi procjenu FF za izračunavanje dinamičkog praga. Ovaj prag obezbjeđuje veliku vjerovatnoću generisanja tačnih rezultata za svaki uzorak određivanjem da li je pokrivenost sekvenciranja dovoljna (npr Qualified® Sequel algoritam sa pokrivenošću od 12 miliona čitanja). Sa dinamičkim određivanjem praga, uzorci sa niskim pokrivanjem mogu ispuniti prag ako posjeduju dovoljnu količinu FF. Slično tome, uzorci sa niskim FF takođe mogu ispuniti prag ako pokazuju adekvatnu pokrivenost.